Медицински Формуляр
Добре дошли! Моля, попълнете този формуляр за дентална/медицинска история, за да можем да ви предоставим възможно най-добрата стоматологична помощ. Информацията е напълно поверителна.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Име и Фамилия *
Дата на раждане
MM
/
DD
/
YYYY
В момента приемате ли лекарства, хапчета или билкови лекарства, включително редовни дози аспирин?
 *
Знаете ли, че имате алергична (или нежелана) реакция към някое вещество или лекарство? Ако да, моля опишете:
 *
Каква е причината за посещението ви днес? *
Дата на последно посещение при зъболекар?
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Какво беше направено при последното ви посещение при зъболекар?
Последно почистване на зъбите?
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Колко често ходите на зъболекарски прегледи?
 *
Някой от вашите зъби чувствителен ли е към:
Някога имали ли сте:
 *
Required
Моля, отбележете ако имате следното:
Някога казвали ли са ви да вземете предварително лекарство преди зъболечение?
 *
Разбирам, че горната информация е необходима, за да ми осигурят стоматологични грижи по безопасен и ефективен начин. Отговорих на всички въпроси доколкото ми е известно. Ако е необходима допълнителна информация, имате моето разрешение да поискате от съответния доставчик на здравни услуги или агенция, която може да ви предостави такава информация. Ще уведомявам лекаря за всяка промяна в моето здраве или лекарства.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.