陳亮宇耳鼻喉科診所-【2026冬季自費流感】疫苗預約登記表單 
📌以下為訂購規則,請務必仔細閱讀再開始預約登記哦!!

1.此為 陳亮宇耳鼻喉科診所『自費』預約登記表單哦~
2.請有確定要預約登記再開始填寫表單哟
3.『付款方式』:👉 診所現金繳費
                               👉 轉帳付款
      📝轉帳資訊:
                                 銀行:台新銀行(代碼:812)
                                 帳號:2076-10-0015073-9
                                 戶名:陳亮宇
4.因疫苗成本昂貴且具時效性,恕不接受取消、退費。(可轉讓給親友)
5.疫苗到貨 通知後,疫苗將 保留三個月 ;如預約者未能於三個月內施打,視同放棄,疫苗將交由診所處置,亦不得要求退款或轉讓。
6.訂購之後,無法修改[種類與支數]。訂購時,請確定好「種類支數及金額」。
7.若選擇轉帳,請先轉帳完成後,再於表單上填入帳號末五碼及時間。
8.此表單提交後不可修改,請詳細確認後再送出。
🌸建議您加入本診所的官方line【ID:@ent995】
      或點選連結 https://lin.ee/9ZykmxO
     加入後請 回傳→  "訂購者姓名、連絡電話、生日、我有訂購流感"

9.此份預約表單,僅提供【 陳亮宇耳鼻喉科診所】 使用,無法跨院使用。

     我們收到表單回覆通知後,會盡量透過LINE於您聯繫和通知哦~~~
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【疫苗介紹】
預約人代表人(請填全名)
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是否有本診所就診紀錄
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出生年月日
請填寫 民國年/月/日,例如901213
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連絡電話(貨到時,將以此連絡電話通知哦)
*
【GSK】 雞蛋培養型 *
  1. 費用:$950/劑
  2. 年滿6個月以上即可接種
【FLUCELVAX】細胞培養型 *
  1. 費用:$1450/劑
  2. 年滿6個月以上即可接種
【能伏鼻】欲訂購支數 *
  1. 鼻噴劑型
  2. 費用$1500 /劑 
  3. 對象 : 足歲 2歲~ 未滿 18 歲
付款方式
付款方式 *
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