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勝連小『健康観察申告書』1/18 修学旅行説明会
1月18日（火）の修学旅行説明会、当日の健康状態の申告をお願いします。尚、本フォーム受付後、回答のコピーが下記アドレスへ転送されます。そのコピー（スマホ画面）を受付にてご提示下さい。
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留意点
本申告書は、新型コロナウィルス発生時の追跡調査に使用する目的で行います。その他の目的では、使用いたしません。また、今後の学校行事等でも、本フォームでの申告を進めていきたいと考えております。ご協力をお願いいたします。〔印刷物の削減、職員業務の軽減〕
保護者氏名
*
Your answer
体温
*
Choose
35.0°
35.1°
35.2°
35.3°
35.4°
35.5°
35.6°
35.7°
35.8°
35.9°
36.0°
36.1°
36.2°
36.3°
36.4°
36.5°
36.6°
36.7°
36.8°
36.9°
37.0°
37.1°
37.2°
37.3°
37.4°
37.5°以上
児童氏名
*
〔記入例〕１の１：かつれんたろう、４の１：かつれんはなこ
Your answer
風症状について
*
発熱、咳、鼻水、のどの痛み、節々の痛み、頭痛など
あり
なし
14日以内の発熱・風邪症状での受診や服薬について
*
2週間以内に、上記の症状や服薬があったか。
あり
なし
感染が拡大している地域や国への14日以内の訪問歴について
*
2週間以内に、上記の訪問があったか。
あり
なし
緊急連絡先番号
*
感染が確認された場合に連絡します。確実に連絡の取れる連絡先を記入お願いします。
Your answer
ご協力ありがとうございました！
今後とも、感染拡大防止に向けた取り組みの徹底へのご協力をお願いいたします！ 〔保健室より〕
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