OČKOVÁNÍ COVID-19
Prosíme pacienty, aby se registrovali do níže uvedené tabulky v případě zájmu o očkování.
Očkování bude probíhat v naší ambulanci GP- MED Vratimov, Frýdecká 936/ 59, 739 32
Pracovníci ambulance GP-MED Vás budou telefonicky kontaktovat a informovat o termínu očkování.
Po vyplnění formuláře zde u nás, se již NEREGISTRUJTE v Centrálním rezervačním systému.
Vzhledem k aktuální situaci Vás prosíme o trpělivost.
Respektováno bude doporučení vlády k prioritizaci očkování cílových skupin.
Podle aktuálně platné metodiky NESMÍME OČKOVAT PACIENTY, KTERÉ NEMMÁME VE STÁLÉ PÉČI.
K očkování s sebou přineste občanský průkaz a průkaz pojištěnce.
Uvedením níže uvedených informaci souhlasíte se zpracováním dat (GDPR).
* Required
Jméno
*
Your answer
Příjmení
*
Your answer
Datum narození
*
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon
*
Your answer
Jste registrován u GP- MED ?
*
ANO
NE
Povolání Pozn.: k očkování je potřeba potvrzení zaměstnání (mimo možnost- žádná)
*
zdravotnický pracovník
pracovník v přímé sociální péči, DPS a dalších institucí s přímou péčí o osoby
Policie, vězeňská služba, hasiči
pracovník v dětských předškolních skupinách
pedagogický , nabo akademický pracovník
pracovník kritické infrastruktury
žádná z výše uvedených
Věk
*
80 let a více
75- 79 let
70-74 let
65- 69 let
do 65 let
Zdravotní stav
*
Diabetes mellitus (cukrovka)- léky, nebo inzulin
Obezita (BMI nad 35kg/m2)
Nemoci plic- v péči plicní amb., nebo podávání kyslíku v dom. prostředí
Nemoci ledvin- v péči spec. ambulance
Nemoci jater- v péči spec. ambulance
Nádorové onemocnění krevního, nebo lymfatického systému
Stav po transpalantaci orgánu, nebo kostní dřeně
Nemoci srdce- v péči spec. ambulance
Vysoký krevní tlak, léčený dvěma nebo více farmaky
Závažné neurologické onem. postihující dýchací systém
Intelektová nedostatečnost
Vzácné genetické onemocnění
Nemoci imunitního systému- v péči spec. ambulance
Osoba pravidelně a dlouhodobě pečující o osobu z jedné z výše uvedených kategorií
Žádné z výše uvedených
Other:
Required
Poznámka
Your answer
Email, na který bude zaslán certifikát o očkování
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
