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Acolhimento em saúde mental
Solicitamos preenchimento completo dos dados deste formulário. Este serviço é exclusivo para estudantes com matrícula ativa na UFPEL. O acolhimento não se configura continuidade em psicoterapia individual.
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Com quem você mora atualmente?
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Nome e telefone (com DDD) de familiar para contato
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Você é natural de Pelotas?
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Sim
Não
De qual cidade/estado ou país você veio?
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Autodeclaração segundo raça/cor
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Amarela
Branca
Indígena
Parda
Preta
Não quero declarar
Idade
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Bolsista da PRAE?
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Sim, sou beneficiário(a) de pelo menos um dos auxílios do PNAES (alimentação, moradia, transporte, etc.)
Não sou bolsista da PRAE
Solicitei auxílios mas ainda não tenho resposta
Sou estudante de
*
Graduação
Especialização
Mestrado
Doutorado
Período do curso (em semestres)
*
Entre 1º e 3º semestres
Entre 4º e 6º semestres
Entre 7º e 10° semestres
Nome do curso
*
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Motivo de busca por acolhimento em saúde mental
*
Dificuldades de atenção, concentração e etc.
Dúvidas em relação a escolha do curso
Saudades/preocupações com familiares distantes
Sintomas de ansiedade nas últimas semanas
Humor deprimido na maior parte do dia, há pelo menos duas semanas
Dificuldades para dormir
Problemas com álcool ou outras substâncias (maconha, cocaína, remédios para dormir, etc.)
Perdi alguém para a COVID-19
Luto por outras causas (doenças crônicas ou súbitas, acidentes, suicídio, violência)
Racismo
Homofobia
Fui vítima de bullying/cyberbullying recentemente
Fui vítima de violência física recentemente
Fui vítima de violência sexual recentemente
Ultimamente tenho me sentido mais impulsiva(o), irritável, violenta(o) comigo ou com outras pessoas
Ideias, planos ou tentativas de suicídio no último mês
Ideias, planos ou tentativas de suicídio no passado
Dúvidas em relação a minha identidade de gênero
Other:
Required
Faz uso atual ou já fez uso de medicamentos psiquiátricos?
*
Sim, em uso atual
Não
Já fiz uso no passado mas recebi alta do tratamento
Já fiz uso mas abandonei o tratamento
Other:
Já foi diagnosticada(o) com algum transtorno psiquiátrico?
*
Sim
Não
Se sim, em qual ano?
Your answer
Qual o diagnóstico recebido?
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Já fez acompanhamento em CAPS?
*
Sim
Não
Já teve alguma internação psiquiátrica?
*
Sim
Não
Tem histórico familiar de transtornos psiquiátricos?
*
Sim
Não
Já fez acompanhamento em psicoterapia?
*
Sim
Não
Você possui algum tipo de deficiência ou necessidade especial? Conte como podemos nos adaptar para melhor recebê-la (o)
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