Enregistrement des cas pour guérison
Veuillez remplir le formulaire pour vous faire enregistrer pour la prière au samedi des miracles.
Informations personnelles
Pour un suivi plus efficace, nous avons besoin des informations nous permettant de vous contacter.
Nom & Prénoms *
Entrez le nom de la personne concernée. Si c'est un sujet pour une connaissance mettez directement son nom
Numéro de téléphone (Ajouter votre indicatif)
Adresse e-mail *
Pays ou Ville
Informations relatives à la maladie
Veuillez être précis pour nous aider à mieux exprimer votre sujet
Nom de la maladie *
Localisation de la maladie *
Si vous êtes concernés par plusieurs réponses, sélectionnez la plus grave et inscrivez les autres dans la zone "Détails Additifs"
Symptômes
Détails additifs
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy