FORMULIR PENDAFTARAN
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nomor Pendaftaran *
Nama Lengkap *
NIK *
Isikan Nomor Induk Kependudukan Peserta Didik.
NISN *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Alamat *
(Jalan, Nomor Rumah, RT/RW.)
Kelurahan/Nagori *
Kecamatan *
Kabupaten/Kota *
DATA ORANG TUA/WALI
Anak ke *
Jumlah Saudara *
Berapa bersaudara dalam keluarga.
Jumlah Saudara Kandung *
(Tidak termasuk diri sendiri.)
DATA ORANGTUA/WALI
Nama Ayah *
Nama Ibu *
Pekerjaan Ayah *
Pekerjaan Ibu *
ALAMAT ORANG TUA
Alamat *
(Jalan, Nomor Rumah, RT/RW.)
Kelurahan/Nagori
Kecamatan
Kabupaten/Kota
DATA WALI
Diisi apabila Peserta Didik Tinggal tidak Bersama Orangtua.
Nama Wali
Pekerjaan Wali
ALAMAT WALI
Alamat
(Jalan, Nomor Rumah, RT/RW.)
Kelurahan/Nagori
Kecamatan
Kabupaten
Asal Sekolah *
Contoh: SD Negeri 012345 Melati
INFORMASI KONTAK
Nomor Telepon
Nomor HP *
Email
PESERTA DIDIK TIDAK MAMPU
Jenis Kartu
Pilh kartu yang dimiliki Peserta Didik/Orangtua.
Clear selection
Khusus untuk Program Bantuan Pemerintah Lainnya
(Isikan jenis Program Bantuan Pemerintah)
Nomor Kartu
PESERTA DIDIK BERKEBUTUHAN KHUSUS
Nama Lembaga
yang mengeluarkan Surat Keterangan dari Psikolog/Psikiater/Terapis/Kepala Sekolah Asal (SD/sederajat).
Nomor Surat
Surat Keterangan dari Psikolog/Psikiater/Terapis/Kepala Sekolah Asal (SD/sederajat).
Tanggal Surat
Surat Keterangan Psikolog/Psikiater/Terapis/Kepala Sekolah Asal (SD/sederajat).
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms