แบบลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

องค์การบริหารส่วนตำบลแควอ้อม อำเภออัมพวา จังหวัดสมุทรสงคราม

วัน/เดือน/ปี

YYYY

คำนำหน้า *

เด็กชาย

เด็กหญิง

นาย

นาง

นางสาว

อื่น ๆ

ชื่อ - นามสกุล *

วันเกิด *

YYYY

อายุ *

สัญชาติ *

ที่อยู่เลขที่ *

หมายเลขโทรศัพท์ *

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน *

ประเภทความพิการ *

ความพิการทางการมองเห็น

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางออทิสติก

ความพิการทางกรได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

สถานภาพ *

โสด

สมรส

หม้าย

อย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่น ๆ

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพ

เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา)

กรณีเคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) ได้รับเบี้ยยังชีพประเภทใด *

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ความสามารถในการดำรงชีวิต/ประกอบอาชีพ *

ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันด้วยตัวเอง

มีรายได้ไม่เพียงพอแก่การยังชีพ

ไม่สามารถประกอบอาชีพเลี้ยงตนเองได้

มีอาชีพ

ประกอบอาชีพ

รายได้ต่อเดือน (บาท)

วิธีการรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล

Clear selection

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ (ชื่อ-นามสกุล/หมายเลขโทรศัพท์) *

กรณี คนพิการมอบอำนาจหรือผู้ดูแลลงทะเบียนแทน

ตัวเลือก 1

Clear selection

ผู้ลงทะเบียนเกี่ยวข้องกับคนพิการ โดยเป็น

บิดา-มารดา

บุตร

สามี-ภรรยา

พี่น้อง

ผู้ดูแลคนพิการตามระเบียบฯ

Clear selection

ชื่อ - นามสกุล (ผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแลคนพิการ

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

ที่อยู่ของผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

หมายเลขโทรศัพท์ของผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแล

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms