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電気刺激療法 実技セミナー 参加申込 兼 事前誓約フォーム
2026年7月26日（日）13:00〜16:00 東京・人形町 定員10名
本フォームは申込情報の登録と、当日使用する機器（IVES・IVES Pro・ESPURGE）に関する禁忌事項の事前確認を兼ねています。全項目をご確認の上、ご送信ください。当日も紙の誓約書にご署名いただきます。
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職種
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PT（理学療法士）
OT（作業療法士）
ST（言語聴覚士）
柔道整復師
その他
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受講人数（グループ割）
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1名（12,800円）
2名（11,800円） お一人様1,000円お得
3名（10,800円） お一人様2,000円お得
4名（9,800円） お一人様3,000円お得
動画オプション（+2,000円）
*
希望する（+2,000円）
希望しない
リハビリスクエア（Rehab Square）会員
*
会員です（動画視聴無料）
会員ではない
リハビリスクエア（Rehab Square）入会希望されますか（はいの場合には申込フォームをお送りします）
*
はい
いいえ
備考・複数参加者の氏名など
2名以上でご参加の場合、同伴者の氏名・職種・所属をご記入ください
Your answer
■ 禁忌事項の確認（使用機器：IVES・IVES Pro・ESPURGE）
以下の項目に1つでも該当する場合、参加いただけません。該当しないものをすべて選択してください。
禁忌事項の確認（該当しない項目をすべて選択）*複数参加者も含む
*
心臓疾患がない、またはペースメーカー等の体内植込型医療機器を使用していない
悪性腫瘍がない（または疑いがない）
妊娠していない
感染症・有熱性疾患・結核性疾患・急性疾患がない
血圧異常がない（重度の高血圧症を含む）
皮膚知覚障害がない（糖尿病・神経症・温度感覚喪失・麻痺など）
電極貼付部位の皮膚に異常がない（感染・傷・かぶれ等）
極度の衰弱状態にない・安静を必要とする状態でない
Required
■ 参加同意事項
以下の同意事項をすべて確認してください*複数参加者も含む
*
実技は参加者同士で電気刺激を体験する形式であることを理解し、同意します
上記の禁忌事項を自己確認した上で参加することに同意します
セミナー中・後に体調の変化があった場合は速やかにスタッフへ申し出ることに同意します
当日、紙の誓約書に署名することを了承します
自己責任において参加することを誓約します
Required
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