Fiche d'inscription / Registration form - Coopérative L'Esperluette
Merci de bien vouloir répondre au formulaire avec le plus d'exactitude possible. Des preuves peuvent vous être demandées si vous êtes retenu pour les entrevues. / Please answer the form as accurately as possible. Documents may be required if you are selected for interviews.

*** Notez bien que si vous êtes admissibles à recevoir une subvention au logement (Programme Supplément au Loyer), il vous faudra aussi vous inscrire sur le site de demande de logement du POPIR: http://popir.org. / Please note that if you are eligible to receive a housing subsidy (Rent Supplement Program), you will also need to register on the POPIR Housing Application website: http://popir.org.
Informations personnelles du demandeur / Applicant's personal informations
Le demandeur est la personne qui sera également retenue comme membre PRINCIPAL de la coopérative. / Please note that the applicant is the person who will be retained as the PRINCIPAL member of the cooperative.
Nom / Name *
Prénom / First Name *
Date de naissance / Date of birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse actuelle / Current address *
Numéro civique + Nom de la rue / Address number + Street name
# d'appartement / appartment
Ville / City *
Code Postal / Postal Code *
Adresse Courriel / Email *
Téléphone Principal / Main phone number *
Exemple: (123) 123-4567
Autre téléphone (ex: travail) / Other number (ex: work)
Exemple: (123) 123-4567
Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent? / Are you a Canadian citizen or a permanent resident? *
Avez-vous résidé hors du Québec durant les 24 derniers mois? / Have you lived outside of Quebec throughout the previous 24 months? *
Avez-vous déjà commis un acte criminel, pour lequel vous avez été reconnu coupable? / Have you ever been convicted of a criminal offence? *
Avez-vous d'autre personne dans votre ménage? / Are there other people in your household? *
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