【関市病児・病後児保育事業利用申請書】フォーム
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保護者のメールアドレス *
保護者の電話番号 *
xxx-xxxx-xxxx形式で記載して下さい
お子様の氏名 *
お子様の氏名(ふりがな) *
お子様の性別 *
看護できない理由 *
病名 *
Required
発症日（特に発熱） *
熱がない場合は診断日を記入
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症状 *
Required
利用前日の最高の熱 *
(例：39.7) ※℃は不要
機嫌 *
ぜん鳴（ゼイゼイ又はゼロゼロ） *
鼻汁
 *
下痢 *
下痢の頻度
1日に1回
1日に10回、または10回以上
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食欲 *
せき *
嘔吐 *
嘔吐の頻度
1日に1回
1日に10回、または10回以上
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尿量 *
使用している薬 *
飲ませる回数
最後の食事時間 *
摂取内容
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お迎えの人【氏名】 *
お迎えの人【続柄】 *
お迎えの人【電話番号】 *
xxx-xxxx-xxxx形式で記載して下さい
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