상담신청서

안녕하세요, 이로운마음연구소(심리상담)입니다. 
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모든 상담은 사전 예약제로 운영됩니다. 


신청서를 작성하시면, 원하시는 요일과 시간을 최대한 반영하여 상담자의 일정 확인 후 연락 드리겠습니다. 


모든 상담자가 상담 중일 경우 통화가 어려우니, 문자 혹은 이메일로 문의 남겨주시면 연락드리겠습니다. 

※ 상황에  따라 상담이 시작 되기 전, 대기가 있을 수 있으니 양해 부탁드립니다. 감사합니다. 



전화 : 010-4434-4304
이메일 : 2024emaso@gmail.com 



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9. 자신의 어려움에 가장 부합되는 주제(다수 체크 가능) *
Required
10. 이전에 심리상담 경험(있다면, 몇 년도, 어떤 이유로)
11. 정신의학과 방문 경험(있다면, 몇 년도에 어떤 이유로)
12. 자살 시도 경험 *
13. 원하는 요일과 시간(예:월요일 4시)5개 정도 작성해주시면, 원하는 요일과 시간을 최대한 반영하겠습니다. 
수고하셨습니다. 

신청서 접수 후, 원하시는 요일과 시간을 최대한 반영하여 상담자의 일정 확인 후 연락 드리겠습니다. 

상담중에는 통화가 어려우니 급하신 경우 신청서 접수 후 문자 남겨주시면 연락드리겠습니다. 

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