Заявка на участие в реабилитационных учебно-практических семинарах "Преодоление"
Для формирования групп нам необходимо немного Вас узнать.
Имя
Your answer
Фамилия
Your answer
Отчество пользователя
Your answer
Город
Your answer
Возраст
Your answer
Пол
Контактный телефон
Your answer
Эл. почта
Your answer
Заболевание
Your answer
Я передвигаюсь по улице...
Основной способ передвижения по городу
От куда Вы узнали про наши курсы?
Your answer
Проходили ли вы реабилитационные курсы ранее?
Комментарий к заявке
Комментарий может содержать дополнительные пожелания, дополнительную контактную информацию и т.д.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms