Заявка на участие в реабилитационных учебно-практических семинарах "Преодоление"
Для формирования групп нам необходимо немного Вас узнать.
Имя *
Your answer
Фамилия *
Your answer
Отчество пользователя
Your answer
Город
Your answer
Возраст
Your answer
Пол
Контактный телефон *
Your answer
Эл. почта *
Your answer
Заболевание
Your answer
Я передвигаюсь по улице...
Основной способ передвижения по городу
От куда Вы узнали про наши курсы?
Your answer
Проходили ли вы реабилитационные курсы ранее?
Комментарий к заявке
Комментарий может содержать дополнительные пожелания, дополнительную контактную информацию и т.д.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms