Дані по ПЕП, які не зареєстровані в Україні
Будь ласка, заповнюйте форму на кожен препарат окремо. УВАГА! Анкету заповнюють тільки ті, хто ще цього не робив.
Анкетування проводить ВО "Пацієнти з ЕПІ".
Прізвище, ім'я, по батькові *
Адреса
Телефон
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Назва препарату *
Форма випуску *
Дозування (вказане на упаковці) *
Фірма-виробник *
Країна-виробник *
Кіл-сть упаковок препарату на місяць *
Діагноз *
Даю згоду на обробку персональних даних *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy