Formulaire d'inscription au Camp Stimuli
Voici le formulaire d'inscription au Camp Stimuli pour l'été 2019, camp de jour spécialisé en stimulation du langage dans un environnement ludique! Le camp aura lieu du 26 juin au 9 aout à l'exception du 1er juillet et s'adresse aux enfants de 4 à 7 ans (nés entre le 1er octobre 2011 et le 30 septembre 2014) qui présentent retard ou un trouble développemental du langage (dysphasie). Notez que les enfants doivent pouvoir fonctionner dans un groupe de 12 avec 2 intervenants, nous ne pouvons assurer un ratio plus petit. Le camp aura lieu dans Limoilou au Centre communautaire Jean-Guy Drolet (16 Rue Royal Roussillon, Ville de Québec, QC G1L 2J7) Ce formulaire permettra d'en apprendre plus sur votre enfant. Ces informations sont confidentielles et ne seront divulguées qu'aux intervenants du Camp Stimuli. Une orthophoniste vous téléphonera sous peu pour valider les informations. Si un problème technique devait survenir, écrivez-nous au stimuli@orthophoniesociale.org.
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Informations sur les parents
Prénom (répondant principal) *
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Nom (répondant principal) *
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Adresse postale *
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Numéro de téléphone *
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Autre numéro de téléphone
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Informations sur l'enfant
Prénom de l'enfant *
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Nom de l'enfant *
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Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance *
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Langue maternelle *
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Quelle école votre enfant fréquentera-il en septembre 2019? *
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Historique médical
Ces informations serviront à préciser les besoins spécialisés de votre enfant.
Votre enfant a-t-il déjà été vu en orthophonie? *
Si oui, quels ont été les services reçus? *
Le cas échéant, quelle est la plus récente conclusion orthophonique de votre enfant?
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Si aucune évaluation en orthophonie n'a été réalisée, quelles sont les difficultés que vous observez chez votre enfant?
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Avez-vous déjà consulté d'autres professionnels de la santé? Si oui, veuillez indiquer lesquels et spécifier la nature dans la section commentaires. *
Spécifiez les réponses ci-dessus.
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Avez-vous des inquiétudes par rapport à la fréquentation du camp ?
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Quelles sont vos attentes par rapport au camp?
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Processus d'inscription
Nous traiterons les demandes d'inscriptions au camp selon l'ordre d'arrivée de celles-ci. Dans les jours suivant votre inscription, un membre de l'équipe de la Clinique vous contactera pour confirmer les informations et confirmer l'inscription de votre enfant. Les frais d'inscription seront payables par la suite et des formulaires et informations sur le camp vous seront envoyés. Pour toute question écrivez-vous à stimuli@orthophoniesociale.org .
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