Опитувальник для батьків
Батьки несуть персональну відповідальність за надану інформацію
Прізвище, ім'я, по-батькові учня *
В якому класі навчається Ваша дитина? *
Дата народження *
Адреса проживання *
Клас *
Чи наявні у Вашої дитини такі симптоми?(можна обрати кілька варіантів) *
Required
Чи зверталася Ваша дитина до лікаря з приводу наявності симптомів, зазначених у попередньому питанні? *
Якщо в попередньому питанні відповідь "так", вкажіть дату звернення до лікаря
Чи перебувала Ваша дитина у контакті з хворим на COVID-19 протягом останніх 14 днів? *
Чи перебувала Ваша дитина за кордоном протягом останніх 14 днів? *
Чи робили Вашій дитині тест на коронавірус протягом останніх 14 днів ? *
Згода на обробку персональних даних *
Прізвище, ім'я, по-батькові особи, яка заповнювала опитувальник *
Контактний номер телефону батьків *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy