【CC社第6次募集】原告参加申込フォーム
★本フォームは訴訟参加を決意している人用です。★コインチェック被害対策弁護団の第6次訴訟の参加申込み用のフォームです。★よくある質問についてはサイト及びメルマガのバックナンバーをご参照ください。
お名前(登録名義) *
法人登録の場合は法人名・代表者名を入力して下さい。(例)ABC産業株式会社 山田太郎
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お名前(フリガナ) *
法人登録の場合は法人名・代表者名を入力して下さい。(例)エービーシーサンギョウ(カ ヤマダタロウ
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連絡用メールアドレス *
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コインチェック登録メールアドレス *
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郵便番号 *
半角数字7桁で入力してください。(例)1000001
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住所 *
都道府県から入力してください。法人の場合は、登記簿上の本店住所を入力してください。
Your answer
電話番号 *
(例)090-0001-0001、03-3001-0001
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仮想通貨の1月26日時点の保有量(円換算ではなくコイン数)
以下に仮想通貨の残高(コイン数)を入力して下さい。訴状に反映されますので、正確に入力して下さい。
BTC (Bitcoin,ビットコイン)
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ETH (Ethereum,イーサリアム)
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ETC (Ethereum Classic,イーサリアム・クラシック)
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LSK (Lisk,リスク)
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FCT (Factom,ファクトム)
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XMR (Monero,モネロ)
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REP (Augur,オーガー)
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XRP (Ripple,リップル)
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ZEC (Zcash,ゼットキャッシュ)
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XEM (NEM,ネム)
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LTC (Litecoin,ライトコイン)
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DASH (Dash,ダッシュ)
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BCH (Bitcoin cash,ビットコインキャッシュ)
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以上の仮想通貨残高は1月26日時点のものである *
Required
1月26日から3月12日までに
コメント
(何かあれば自由にお書きください。)
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