東北医科薬科大学 腫瘍内科 見学申し込みフォーム
東北医科薬科大学腫瘍内科の見学をご希望の学生・医師の方はこちらから申し込みを行ってください。

質問回答後、下記のメールアドレスに自動返信されます。見学受け入れが確定しましたら、担当者よりメールにてご連絡いたします。本フォームで入力した個人情報は見学案内のために使用されるものであり、その他の目的に使用することはありません。
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(例)△△県〇〇市
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腫瘍内科見学は8時30分からとなります。見学日は月または金曜日を推奨いたします。
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見学希望日(第二希望)
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見学希望日(第三希望)
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興味のある内容 *
複数選択可能です。
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帰宅するための交通手段や私用などで見学する時間に制限がある方は記載してください。
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