Formulaire d'inscription compétition amicale inter-clubs Apnée organisée par Abyss plongée le dimanche 18/03/2018 de 08h30 à 18h00 Piscine Ernest WATEL à St Cyr sur Loire (37)
NOM *
(en majuscule)
Your answer
PRENOM *
(en majuscule)
Your answer
Date de naissance *
(JJ/MM/AAAA - minimum 16 ans le jour de la compétition. Pour les athlètes mineurs (moins de 18 ans), une autorisation parentale doit être signée par les deux parents attestant l'autorisation de participer à la compétition et au contrôle anti-dopage.)
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Adresse email *
(vérifiez bien votre adresse, nous ne serons pas tenus pour responsables s'il y a une erreur)
Your answer
Numéro de téléphone *
(10 chiffres)
Your answer
No de licence FFESSM *
(licence FFESSM au format A-00-000000, si autre fédération : préciser)
Your answer
Club d'affiliation *
(nom et numéro)
Your answer
CODEP *
Your answer
Juges fédéral
(numéro de carte)
Your answer
Disciplines
Compétiteurs : une ou plusieurs réponses possible
Statique *
indiquer la performance annoncée : temps au format <minutes>'<secondes> ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve
Your answer
Dynamique sans palme *
indiquer la performance annoncée (nombre de mètres) ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve
Your answer
Dynamique avec palmes *
indiquer la performance annoncée (nombre de mètres) ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve
Your answer
Endurance 16x25m *
indiquer la performance annoncée (Temps au format <minutes>'<secondes>) ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve
Your answer
Procédure d'incription *
Le présent formulaire permet l'enregistrement de la pré-inscription. Nous reprendrons contacts avec vous dans le mois précédent la compétition afin de vous confirmer votre participation et finaliser les modalités (administratif et tarif d'inscription de 10 euros).
Règlements *
Droits à l'image *
Contact : Pour toute demande de renseignement, vous pouvez contacter l'équipe d'organisation par mail à l'adresse : apnee.abyss.plongee@gmail.com
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms