Formularz zgłoszeniowy "Lato z Planetą Marzeń – Półkolonie letnie dla dzieci z Gminy Iwanowice"
Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie:
1. Dane osobowe dziecka:
Imię i Nazwisko:
Your answer
Data urodzenia:
Your answer
Miejsce urodzenia:
Your answer
PESEL:
Your answer
Adres zamieszkania:
Your answer
2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:
Imię i Nazwisko
Your answer
Data urodzenia:
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia:
Your answer
Adres zamieszkania:
Your answer
Telefon kontaktowy:
Your answer
E-mail:
Your answer
3. Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (nie wpisywać Rodziców):
Imię i Nazwisko:
Your answer
Seria i numer dowodu osobistego:
Your answer
Imię i Nazwisko:
Your answer
Seria i numer dowodu osobistego:
Your answer
5. Informacje o stanie zdrowia dziecka:
Tak
Nie
Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach proponowanych w programie półkolonii?
Czy dziecko jest astmatykiem?
Czy dziecko jest alergikiem?
Czy dziecko regularnie przyjmuje leki?
Czy istnieją jakieś ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków przez dziecko?
6. Inne informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:
Your answer
7. Inne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) oraz o szczepieniach ochronnych:
Your answer
Stwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka w materiałach o charakterze informacyjnym, promocyjnym oraz na stronie internetowej półkolonii.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Fundację Małopolska Izba Samorządowa, al. Ignacego Daszyńskiego 16, 31-534 Kraków w celach związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej: www.fundacjamis.org.pl
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service