第68回日本消化器内視鏡学会東海支部例会　　　　　ハンズオンセミナー参加申込

【開催概要】
　会　場：　ウインクあいち８階　展示場
　日　時：　2025年12月 20日（土）
　　　　　　【午前の部】09:30～11:30　【午後の部】14:50-16:50　※いずれも予定
　内　容：　消化管（ESD）、胆膵（Interventional EUS）
　定　員：　消化管、胆膵とも午前８名、午後８名（計32名、定員になり次第締切） 　受講料：　5,000円　※支部例会参加費とは別途必要

【申込方法】
①以下のフォームに入力し、「送信」ボタンをクリックして申込を完了させてください。

②フォーム送信後、ご登録アドレスにメールが配信されますのでご確認ください。

③事務局にてお申し込みを確認後、受講料の振込先をご案内いたします。
　事務局からのご案内後１週間以内に受講料をお支払いください。
　受講料の入金をもって受付完了といたします。

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参加者氏名（漢字） *
例： 消化器　太郎
参加者氏名（ふりがな） *
例： しょうかき　たろう
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例：○○病院　○○科
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例：460-0000  （半角入力、ハイフンを入れてください）
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例：052-000-0000 （半角入力、ハイフンを入れてください）
勤務先のFAX番号 
例：052-000-0000 （半角入力、ハイフンを入れてください）
卒年（西暦） *
希望コース *
以下のプルダウンリストから選択してください。
ご希望コースの内視鏡経験症例数 *
以下のプルダウンリストから選択してください。
希望受講時間 *
最後に下記の「送信」ボタンをクリックして申込完了となります。
送信前に入力内容のご確認をお願いいたします。
フォーム送信後、ご登録アドレスにメールが配信されますのでご確認ください。
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