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アセスメントシート
お問い合わせ:一般社団法人INCREW 090-1710-4290
increw.shino@gmail.com
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参加者の名前・生年月日・性別
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障がい者手帳等の記載を教えてください（障がい名、等級など詳しく）
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移動方法
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歩行可能
杖歩行
車椅子（電動）
車椅子（手動）
Other:
開催場所までの交通手段
*
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付き添い あり（人数）・なし
*
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身長・体重
*
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更衣・入浴について 必要なものがあれば記入（更衣にベッドが必要等）
*
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食事
自立
一部介助
全介助
Other:
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排泄
自立
一部介助
全介助
Other:
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障がい名以外でかかったことのあるものを教えてください
喘息
心臓病
脳神経疾患
脳血管疾患
Other:
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上記について詳しく教えてください
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現在治療中の病気がありますか？（服薬状況など）
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アレルギーがありますか？（アレルギー項目・症状・対応）
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関節の脱臼がありますか？（部位と注意点など）
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発作やパニックについて教えてください（どのような状況で・どんな症状が・何分間・処置対処など）
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コミュニケーション方法について
普通会話可能
手話・筆談が必要
Other:
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その他特記しておきたいこと
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スポーツをしていますか？（どのようなもの・頻度及び日ごろの運動状況）
Your answer
運動及び身体の可動域について 制限などあれば教えてください
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パドル・ストック等はしっかり握れますか？
はい
いいえ
Other:
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足を踏ん張ることはできますか？
はい
いいえ
Other:
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座位保持は可能ですか？
はい
いいえ
Other:
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海や山、高所の体験について教えてください（虫が嫌い・水が苦手など）
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体験で必要な補助具などあれば教えてください
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水に浸かると硬直しやすいですか？
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暑さ・寒さに対する体温調節について教えてください
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水中体験はありますか？（あればどのようなものか）
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水着は持っていますか？
持ってる
他のもので代用
Other:
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体験において不安に思うことなどあれば書き込んでください
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このイベントのことを、どのようにしてお知りになりましたか。
ウェブサイト
友人
ニュースレター
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