Journée d'étude du DAJA et de la FPAJ- "ETATS DU MONDE... ET TA JEUNESSE !?"
UN SEUL FORMULAIRE PAR PERSONNE SVP

Inscription à la journée d'étude du jeudi 21 avril  2021 de 9h00 à 17h00.
Lieu : Auditoire Central Maisin, Avenue Mounier 50, 1200 Bruxelles
Prix : 60 euros - 30 euros pour les étudiants et les demandeurs d'emploi. Le paiement s’effectue, avant le 15 avril, via le compte en banque du Centre Chapelle-aux-Champs BE04-0015-5674-6431 avec pour communication "NOM+PRENOM DAJA21/04".
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NOM *
PRÉNOM *
Adresse Email *
Institution
Choix de la formule *
Required
Tarif à régler sur compte (BE04-0015-5674-6431) *
Required
Facture *
Required
Si vous avez coché que vous souhaitez une facture merci d'indiquer ci-dessous votre adresse de facturation
Pour les médecins, merci d'indiquer votre numéro INAMI
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report