Consulta de Fisioterapia Virtual 
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👩🏻‍⚕️ La consulta virtual tiene una duración de 30 minutos y un costo de 25 dólares.
🤝 Las formas de pago son por Sinpemóvil si estás en Costa Rica, y por medio de PayPAl o transferencia si estás fuera. 
El pago debe quedar cancelado una vez agendada la cita.

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Lunes a viernes de 8:00 a.m a 12:00 m.d y de 5:00 p.m a 8:00 p.m.
Sábados de 9:00 a.m a 5:00 p.m. 
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