Mẫu Lấy Thông Tin Để Tư Vấn Lộ Trình Giảm Cân
Chào bạn,

Cảm ơn bạn đã quan tâm dịch vụ của công ty Coach Phan Thái Tân ạ.
Để coach Tân có thể tư vấn cho mình giải pháp giảm cân - giảm mỡ bụng phù hợp, bạn vui lòng cung cấp cho coach Tân một số thông tin như bên dưới nhé.
Email của bạn *
Họ & Tên (tiếng Việt, có dấu) *
Tuổi? *
Số điện thoại để nghe tư vấn *
Dán link facebook của bạn vào đây (Nếu không dán được, viết tên facebook của bạn vào nhé)
Giới tính (theo giấy tờ): *
Bạn có TỪNG hoặc ĐANG điều trị bệnh lý hoặc chấn thương nào sau đây: *
Không
Tim mạch - chuyển hoá (tăng mỡ máu, gan nhiễm mỡ, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp,...)
Hô hấp (bệnh phổi, mũi xoang, ...)
Tiêu hoá (viêm dạ dày, táo bón, viêm đại tràng, ...)
Thận - tiết niệu - sinh dục (sỏi tiết niệu, suy thận, phì đại tuyến tiền liệt, u buồng trứng, suy giảm ham muốn, ...)
Tâm thần kinh (đau đầu kéo dài, trầm cảm, động kinh, ...)
Nội tiết (bệnh tuyến yên, bệnh tuyến giáp, đái tháo đường, ...)
Vận động (bệnh cột sống, cơ xương khớp, ...)
Đã từng phẫu thuật
Đang có thai hoặc cho con bú
Rối loạn kinh nguyệt (kinh không đều, tiền mãn kinh, mãn kinh...)
Dị ứng thuốc, thức ăn, yếu tố khác, ...
Bệnh lý di truyền/có tính chất gia đình
Bệnh máu - bạch huyết
Bệnh khác (bệnh truyền nhiễm, bệnh ngoài da, ...)
Nếu bạn đã từng bị một/ một vài bệnh đã liệt kê ở trên, xin cung cấp thông tin cụ thể, chi tiết về thời gian và tình trạng của bạn (nếu không có, trả lời là "Không"): *
Theo hình đính kèm bên dưới, bạn thấy mình có tỉ lệ mỡ tương ứng với hình nào nhất? *
Vd: Nếu thấy gần giống hình 30% mỡ, bạn ghi "30"
Captionless Image
Bạn mong muốn mình có vóc dáng giống hình nào nhất? *
Vd: Nếu mong muốn về vóc dáng giống hình 25% mỡ, bạn ghi "25"
Captionless Image
Chiều cao (Cm): *
Vd: Cao 160cm, ghi "160"
Cân nặng hiện tại (Kg): *
Vd: Nặng 80kg, ghi "80".
Số đo vòng eo (Cm): *
Vd: Eo 70cm, ghi "70"
Số đo vòng bụng dưới (tức vòng bụng to nhất) (Cm): *
Vd: Bụng dưới 90cm, ghi "90"
Số đo vòng mông (Cm): *
Vd: Mông 90cm, ghi "90"
Đánh giá sự kỷ luật trong việc giảm cân từ xưa tới nay, bạn thấy mình được bao nhiêu điểm theo thang điểm 1-10 (10 là điểm cao nhất)? *
Bạn biết đến Coach Phan Thái Tân từ đâu ạ? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy