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自費PCR受付フォーム
PCR検査を実施するにあたり以下のフォームの入力をお願いいたします。
フォーム送信後、当院より翌営業日までに実施可否、
今後の流れをお返事をさせていただきます。
何卒よろしくお願いいたします。
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* Required
検査を受ける方の状況
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現時点で発熱や感冒症状がある → ✅の場合には自費PCR受付不可です。
COVID−19濃厚接触者（健康観察期間）である → ✅の場合には自費PCR受付不可です。
検体採取場所は大田区・品川区以外である → ✅の場合には自費PCR受付不可です。
結果通知まで7日間未満希望である → ✅の場合には自費PCR受付不可です。
検体採取日や時間の指定はできません
陰性証明を目的とした検査で自費診療に同意しますか（料金は別紙参照）
Required
住所（検査の訪問住所）
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郵送先（検査場所と住所が違う場合）
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事業所
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ファミリークリニック蒲田
ファミリークリニック品川
ファミリークリニック多摩川
当院契約なし
患者ID （当院患者のみ必須）
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氏名
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よみがな
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性別
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女
生年月日
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