Анкета после бариатрической операции
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ФИО *
Телефон *
Дата операции *
MM
/
DD
/
YYYY
Дата обращения в Центр "МОЖНО Есть" *
MM
/
DD
/
YYYY
Вид операции *
Вес перед операцией *
Рост и вес (ИМТ) перед операцией *
Сколько дней провели в стационаре *

Наличие болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на момент выписки из стационара

 *

Осложнение со стороны раны 

 *
Required

Были ли у вас повторные вмешательства в период госпитализации

 *

Рост и вес ( ИМТ) через 1 месяц после операции 

 *

Рост и вес ( ИМТ) через 3 месяца после операции 

 *

Рост и вес ( ИМТ) через 6 месяцев после операции 

 *

Рост и вес ( ИМТ) через 12 месяцев после операции 

 *

Ваш ИМТ в настоящее время, на момент заполнения анкеты

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms