錦糸町駅ビル歯科予診票
こちらは錦糸町駅ビル歯科クリニックの予診票になります
電子アンケートでの予診表になります予約前にご記入いただけると幸いです
紙の予診票もございます。その場合ご予約の15分前にいらしてください
予診表と生活習慣 治療に関するアンケートの3つになります

If you are not good at Japanese, please click here
🇬🇧https://forms.gle/E8L7Rb7WDXp12sCD6

アンケートご記入後 送信を押しておまちください

お名前
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フリガナ
Your answer
性別
お誕生日について 
誕生日
例1975年5月3日→1975 05 03 半角英数でお願いいたします 2019年からタップして変更して下さい 
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 〠
例)270-2253 〒番号をお願い致します Japan postal code
Your answer
現在のお住まいをお尋ねします
ご連絡先の記入
ご住所
例)墨田区江東橋3-14
Your answer
携帯番号
例)060-9089-765△ - (ハイフン)を入れてください
Your answer
mail アドレス
震災などでご連絡をさせていただきます場合があります さらに予約の通知などのサービスも付帯いたします。
Your answer
ご来院のきっかけは?
おもにいらっしゃるきっかけとなったものは なんでしょうか? 
おもに何をご覧になって当院を知りましたか? 
ご紹介者のお名前は?
例)鈴木太郎さんReferral friend's name
Your answer
ご紹介様からはどのように勧められましたか?
予診票
本日の来院理由についてお尋ねいたします
どうされましたか?
該当するものにチェックしてください 複数回答可能です。
最後に歯医者さんにかかったのはいつですか?
お体についておたづね致します
現在のお体の状態 病院の通院などをお聞きいたします
持病/疾患などありますか?
該当するものにチェックしてください 複数チェック可能です 
あなたは感染症ですか?
過去に感染症になられて医師から診断されたことがありますか?
通院の場合どちらからですか?
あなたが来れない曜日は?
通院に不可能な曜日にチェックをしてください! 何曜日でも来れる方は なし  
通院の条件
麻酔の注射や歯を抜歯した際に何か異常がありましたか?
ありの方その時どのようになりましたか?
なしの方は飛ばしてください
薬や食べ物のアレルギーはありますか?
ありの方は、次の質問も答えてください  
アレルギーが起きるとどの様になりますか?
何のアレルギーでしょうか?そのとき起ったときのことを教えてください
Your answer
現在、通院中の病院はありますか?
疾患名
医師から診断されている病名をおたづね致します
Your answer
病院名
かかりつけの医院はございますか?
Your answer
現在お飲みになっているお薬はございますか?
ありの方は、常用薬名を教えてください。
お薬手帳は受付にご提出ください コピーを採らせていただきます
Your answer
今回の診療に関するご希望を選択ください。
担当医 担当衛生士の希望がありましたらご記入お願いします
例)宮崎先生希望です
Your answer
今回の予約はセカンドオピニオンですか?
セカンドオピニオンを受ける際、事前にご確認いただきたいこと* 現在の主治医の診断、処置を批判するものではありません。* 今後の治療に関して保証するものではありません。* セカンドオピニオンは自費となりますので、健康保険はご利用になれません。* 成人の患者様ご本人からの相談が対象となります。* 予約制です。時間延長はできません(延長される場合は、別日程で再度予約をしていただくことになります。なお、費用も新たに1回分いただくことになります)。* お申込みいただいた内容で、次の場合にはお引き受けできません。* 主治医に対する不満、医療事故・医療過誤及び訴訟に関連する相談* メンタルクリニックに関係する相談* 当院担当医師の専門外の相談(口腔外科、矯正、義歯など)* 医療費の内容、医療給付に関する相談
ご理解いただいております
毎月初めに保険証の確認をしております。提出のない場合は10割負担となります(保険証確認後返金あり)

インターネットは初めての方のみで、予約の場合はお電話でおねがいいたします

保険証の提示の無い場合は 初診料10,000円  再診料5,000円 補綴物80,000円〜  診断書3,000 を頂戴しております

当日または無断キャンセルは、次の予約が取りづらくなります。変更の際は前日までに予約の変更をしていただいております

治療期間中に仮の蓋などの脱離の際、再度来院の際は 再診料金がかかります

当院は医療安全管理対策をとっているため,滅菌された器具でない場合は医師が在中していても診察できないことがあります

ご了承いただけたら☑️お願い致します
あと少しです、次に進んでください
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