Anamnesebogen für Ihre Behandlung
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Dieser Fragebogen ist streng vertraulich und den sehen nur Sie und ich als Ihr Therapeut! Er dient dazu, dass ich Sie ein bisschen besser kennen lerne. Vergessen Sie nicht die rechtlichen Hinweise und die verbindlichen Erklärungen zu lesen und zu bestätigen. In diesem Abschnitt finden Sie auch die Kosten, die auf Sie zukommen .... und zu guter Letzt natürlich diesen Fragebogen bitte einfach an mich weiterleiten und auf SENDEN klicken, damit wir bald mit Ihrer gewünschten Veränderung beginnen können.
Welcher Tag ist heute? *
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Vorname *
Nachname *
Straße *
PLZ, Ort *
Geburtsdatum *
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Erlernter Beruf
Aktuell ausgeübter Beruf
Telefon
Mobil *
Familienstand
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Kinder - Anzahl?
Geschwister - Anzahl?
Wie sieht es mit Ihren Eltern aus?
Ist das Verhältnis zu Ihren Eltern eher gut oder schlecht?
Woher oder durch wen sind Sie zu mir gekommen? *
Grund für die Behandlung? *
Haben Sie diesbezüglich schon mal eine Therapie gemacht?
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Haben Sie damit gute Erfahrung gemacht?
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Wenn nein - warum nicht?
Nehmen sie Medikamente ein? *
Wenn ja - welche?
Rauchen Sie?
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Trinken Sie Alkohol?
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Liegen körperliche Beschwerden vor?
Leiden oder litten Sie an *
Required
Falls eine dieser "Leiden" zutrifft, beschreiben Sie es bitte genauer:
Was wurde bisher medizinisch diagnostiziert und von wem?
Welche der folgenden Therapien haben Sie schon mal in Anspruch genommen?
Haben Sie mit nicht medizinischen Personen schon mal zusammengearbeitet oder wurden therapiert?
Haben Sie schon Meditationserfahrungen gemacht?
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Wie gut ist Ihre bildhafte Vorstellungskraft?
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Können Sie gut entspannen?
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Träumen Sie häufig?
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Haben Sie ein Tagestief?
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Wenn ja - wann?
Hören Sie auf beiden Ohren gleich gut? Wenn nein - auf welchem schlechter?
Was erwarten Sie von unserer Therapiesitzung? *
Was ist Ihr größter Wunsch?
Was ist Ihrer Meinung nach Ihr größtes Problem?
Vor was oder wem haben Sie am meisten Angst?
Was würden Sie anders machen, wenn Sie noch einmal von vorne anfangen könnten?
Hinweise und verbindliche Erklärungen:
Gemäß Urteil des Bundesverfassungsgerichtes - 1 BvR 784/03 - vom 2. März 2004 weise ich ausdrücklich darauf hin, dass meine Behandlung keinesfalls eine medizinische Behandlung ersetzt.
Meine Behandlungen dienen ausschließlich dem Zugriff auf unbewusste Ressourcen und somit dem Gewinn individueller Erkenntnisse und/oder der Verbesserung der Lebensqualität, z.B. durch die Aktivierung der Selbstheilungskräfte des Körpers.

Sie erklären sich damit einverstanden, dass Ihre persönlichen Daten mittels EDV erfasst und gespeichert werden. Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte ist ausgeschlossen. Ich verpflichte mich hiermit, über Inhalte einer Behandlung strengstes Stillschweigen gegenüber Dritten zu bewahren.

Praxis Oliver Range erklärt hiermit verbindlich, dass er keiner Religionsgemeinschaft, politischer Gruppierung oder Sekte angehört oder deren Gedankengut verbreitet.

Nebenabreden bedürfen der Schriftform.

WICHTIG: Ihr Praxistermin ist wichtiger Termin für Ihre Zukunft. Bitte kommen Sie am Tag der Sitzung möglichst ausgeruht. Auch sollten Sie nach dem Termin bei mir den restlichen Tag nicht mehr übermäßig anstrengenden oder konzentrationsintensiven Tätigkeiten nachgehen - ein Flugzeug landen o.ä. - genießen Sie das Gefühl der Entspannung einfach noch ein bisschen.

Noch ein letzter wichtiger Hinweis:
Für meine Leistungen gebe ich keine Garantie das Behandlungsziel zu erreichen, da es immer das Mitwirken und den Willen bzw. Glauben eines jeden einzelnen ankommt.

Mein Honorar:
Mein Honorar für meine Therapie beträgt für die erste Sitzung (ca. 90 Minuten) 120,00€ und für jede weitere Sitzung berechne ich 80,00€. Meist sind es vier bis fünf Sitzungen - dann sind Sie wieder glücklich! ;-)
Für Jugendliche unter 16 Jahren berechne ich 100,00€ für die erste Sitzung und für jede weitere Sitzung nur 60€.

Der Betrag wird in der Regel nach der Sitzung in bar entrichtet, da dies auch eine therapiefördernde Wirkung hat.
Jede Sitzung beinhaltet ein intensives psychotherapeutisches Gespräch mit anschließender Hypnose.

Weitere Angebote, speziell für meine Hypnosetherapie, entnehmen Sie bitte meiner Hypnose-Webseite:
https://hypnose-bad-aibling.de/

Terminabsagen richten Sie bitte spätestens 24 Stunden vor Ihrem Termin an mich.
Bitte beachten Sie, dass ich Ihnen 60,00 EUR berechnen muss, wenn dieser nicht in dieser Zeit abgesagt worden ist.

Gemäß § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG wird keine Umsatzsteuer berechnet.

Diese Hinweise, die verbindlichen Erklärungen und meine Honorarvorstellung habe ich gelesen und stimme ihnen hiermit zu: *
Required
Wenn nicht, warum stimmen Sie dem nicht zu?
So, dann danke ich Ihnen für Ihr Vertrauen und vergessen Sie nicht unten auf "Senden" zu klicken, damit ich mich bald bei Ihnen melden kann.
Wo finden Sie mich?
in der Sonnenstr. 3d, 83043 Bad Aibling in dem grünen Haus im Hinterhof.
Anfahrt siehe Webseite: https://praxis.oliver-range.de
Sie können auch gerne anrufen: 08061-3451358 oder mobil unter 01577-2730273
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