2018年3月 食物経口免疫療法 講演会申込
講演会の詳しい案内はホームページでご確認いただけます。
地図付きの案内もダウンロードが可能です。
http://alleoyako.blog.fc2.com/
*講演会の情報をホームページにUPする可能性もありますので、講演会にいらっしゃる前にご確認をお願いします。
お名前又はご施設名と申込者名 *
*個人で参加される方はお名前。代表の方が申し込まれる場合は、ご施設名と代表名(この申込をされている方のお名前)をお願いします。
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メールアドレス *
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メールアドレス(確認のため、再入力をお願いします。) *
 ―や_ 、,・. など特に間違わないようにご注意ください。
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携帯など普段お使いの電話番号 *
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参加人数 *
お子さまを含む合計の参加人数
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ご家族以外のご氏名
*ご家族で参加される場合はご記入は不要です。施設などで代表の方が申し込みをされた場合は、参加をされる方のお名前を全員お願い致します。
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お子さまの参加人数 *
大人のみの場合は”なし”と入力してください。
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お子さまの性別と年齢
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千葉食物アレルギー親と子の会の会員さんですか? *
三病院通院の方は是非入会してください。おしゃべり会の他、遠足やクリスマスケーキの試食会、アレルギー情報の送信など行ってます。イベントに参加してお友達を作ったり情報交換の機会にもなります。
Required
患者&家族又は職種を教えて下さい。 *
複数項目チェック可能
Required
患者&ご家族以外の方は、差支えがなければ勤務先などを教えてください。
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アレルギーで通院している病医院名 *
その他の場合は医療機関名を入力してください。
Required
主治医の先生のお名前 *
通院していない場合は”なし”と入力してください。
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7品目不使用食材やアレルギー用食材で普段利用をしていたりお勧めの企業や製品、卸などありましたら教えて下さい。
少しでも食材が選べたり同じものが食べられる様にブース出展依頼や情報共有を行うので、是非ご協力ください。
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質問事項
講演会の中で先生に回答をしていただけます。
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その他要望やご意見などありましたらお願いします。
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