COVID-19 Vaccine Program for Students / Programa de Vacunas para Alumnos
These clinics, in partnership with the Santa Cruz County Office of Education and Dominican Hospital/Dignity Health will use the Pfizer vaccine. All registrants must be current students and at least 16 years old. We are currently accepting pre-registrations for 12-15 year olds in anticipation of FDA Emergency Authorization for that age group.

Estas clínicas, en asociación con la Oficina de Educación del Condado de Santa Cruz y el Hospital Dominicano / Dignity Health, utilizarán la vacuna Pfizer. Todos los inscritos deben ser estudiantes actuales y tener al menos 16 años de edad.
Student First Name / Primer Nombre del Alumno *
Student Last Name / Apellido del Alumno *
Student's Phone Number / Numero de Telefono del Alumno *
Student's Email / Correo Electronico del Alumno
School District/ Distrito Escolar *
Name of HS School / Nombre de la Preparatoria *
Grade Level / Grado *
Zip Code / Codigo Postal
Student Gender / Genero
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Student Race/Ethnicity / Raza o Etnicidad
Health Insurance Provider (If no insurance put "None"): / Proveedor de seguro médico (si no tiene seguro, escriba "Ninguno"):
There is no charge to you and you are not required to have health insurance. / No hay ningún cargo para usted y no es necesario que tenga seguro médico.
Have you ever had an allergic reaction to (1) component of the COVID-19 vaccine, including polyethylene glycol (PEG), which is found in some medications, such as laxatives and preparations for colonscopy procedures, (2) Polysorbate, (3) to a previous dose of COVID-19 vaccine (This would linclude a severe allergic reactino (e.g. anaphylax that required treatment with epinephrine or EpiPen or that caused you to go to the hospital. It would also include an allergice reaction that occurred within 4 hours that caused hives, swelling, or respiratory distress, incluidng wheezing.)¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a (1) componente de la vacuna COVID-19, incluido el polietilenglicol (PEG), que se encuentra en algunos medicamentos, como laxantes y preparaciones para procedimientos de colonscopia, (2) polisorbato, (3) a una dosis anterior de la vacuna COVID-19 (esto incluiría un reactino alérgico grave (por ejemplo, anafilax que requirió tratamiento con epinefrina o EpiPen o que lo llevó al hospital. También incluiría una reacción alérgica que se produjo dentro de las 4 horas) que causó urticaria, hinchazón o dificultad respiratoria, incluidas sibilancias).
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Have you ever had an allergic reaction to another vaccine (other than COVID-19 vaccine) or an injectable medicatino? (This would include a severe allergic reaction (e.g., anaphylaxis) that required treatment with epinephrine or EpiPen or that caused you to go to the hospital. It would also include an allergic reaction that occurred within 4 hours tha caused hives, sweling or respiratory distress, including wheezing.)¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a otra vacuna (que no sea la vacuna COVID-19) o un medicamento inyectable? (Esto incluiría una reacción alérgica grave (p. Ej., Anafilaxia) que requirió tratamiento con epinefrina o EpiPen o que lo llevó al hospital. También incluiría una reacción alérgica que ocurrió dentro de las 4 horas que causó urticaria, hinchazón o dificultad respiratoria. , incluyendo sibilancias.)
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Have you ever had a severe allergic reaction (e.g. anaphylaxis) to something other than a component of the COVID-19 vaccine, polysorbate, or any vaccine or injectable medicatino? This would include food, pet, environmental, or oral medicatno allergies. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) a algo que no sea un componente de la vacuna COVID-19, polisorbato o cualquier vacuna o medicamento inyectable? Esto incluiría alergias alimentarias, de mascotas, ambientales u medicinales orales.
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Are you pregnant or breastfeeding? ¿Estás embarazada o amamantando?
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Are you feeling sick today? ¿Te sientes enfermo hoy?
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Have you received any vaccine in the last 14 days? ¿Ha recibido alguna vacuna en los últimos 14 días?
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Have you ever had a positive test for COVID-19 or has a doctor ever told you that you had COVID-19? ¿Alguna vez tuvo una prueba positiva para COVID-19 o un médico le dijo alguna vez que tenía COVID-19?
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If so what was the date? Si es así, ¿cuál fue la fecha?
Do you have a weakened immune system caused by something such as HIV infection or cancer or do you take immunosuppressive drugs or therapies? ¿Tiene un sistema inmunológico debilitado causado por algo como una infección por VIH o cáncer o toma medicamentos o terapias inmunosupresoras?
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Do you have a bleeding disorder or are you taking a blood thinner? ¿Tiene un trastorno hemorrágico o está tomando un anticoagulante?
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Student Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Alumno *
Please make sure you enter MM-DD-YYYY (4 digit year -- i.e, 05-07-2001)
MM
/
DD
/
YYYY
Student at least 18 years old? Tiene mas de 18 años *
Clinics will be made available for 12-15 year olds as soon as we receive approval from the FDA. You will receive notification when and how to book the appointment for your student. // Las clínicas estarán disponibles para niños de 12 a 15 años tan pronto como recibamos la aprobación de la FDA. Recibirá una notificación sobre cuándo y cómo reservar la cita para su estudiante.
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