ヘルシーライフデンタルクリニック問診票
当院では皆様のお身体の健康に配慮します。お身体に関する情報や内容を漏れなく記載してください。
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フリガナ *
生年月日 (例1985年03月22日の場合➔19850322)
携帯電話番号 *
ご自宅もしくはご勤務先電話番号
ご住所 *
ご職業 *
ご希望の連絡方法を教えてください *
当院をどのようにして知りましたか?(複数回答可) *
Required
本日はどうされましたか?(複数回答可) *
Required
最後に歯科医院にかかったのはいつですか *
アレルギーはありますか(複数回答可) *
Required
以下に該当するご病気はありますか(複数回答可) *
Required
服用しているお薬がありますか *
Required
今まで歯科治療中にご気分が悪くなったりしたことはありますか *
今まで歯科治療で嫌な気持ちになったり恐怖心が残るような体験をしたことはありますか *
今回、当院の診療に何を一番期待しますか(複数回答可)
ご希望の診療内容がすでにあればお選びください(複数回答可)
ご希望の通院条件についてお伺いします。(複数回答可) *
Required
治療方針についてお伺いします *
全身と口腔全体の健康診査と治療内容の計画と費用のご説明ができる歯科ドック(ヘルシーライフプログラム)について興味がありますか
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過去2週間で海外へ渡航されましたか *
過去2週間以内に海外へ渡航された方と濃厚接触する機会がありましたか
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同居している方が隔離されていたり、風邪症状がありますか
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過去1か月間で50人以上が集まるようなイベントや集会に参加しましたか
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