Ansökning till ST-kurser HT 2021
Ansökningsformulär för alla Ögonläkarföreningens ST-kurser hösten 2021.
Välj en epostadress som du kan nå även när du är på kurs.
Har du redan ett konto på vår utbildningssida moodle.ögonutbildning.com så använd samma adress.
Email address *
Förnamn *
Efternamn *
Jag har redan ett konto på moodle.ögonutbildning.com *
Om inte du inte redan har ett konto kommer ett nytt att skapas med emailadressen som du har ansökt med.
Mobiltelefonnummer *
Hemmaklinik
Vilken klinik jobbar du på?
Klinik/mottagning *
Du behöver inte skriva "Ögonmottagningen Örkeljunga" utan bara Örkeljunga
Region *
Medlemsnummer i Sveriges ögonläkarförening *
Skriv in ditt medlemsnummer. Har du en pågående ansökan skriv "Pågående ansökan" samt datum du skickade in den.
Chefens godkännande att söka *
Chefens epostadress *
Vilket år förväntas du blir klar med din ST utbildning? *
Viktigt att detta är korrekt - stäm av med din studierektor
Vilken månad förväntas du blir klar med din ST utbildning? *
Viktigt att detta är korrekt - stäm av med din studierektor
Antal aktiva månader på ST gjorda den 30/4-2021 *
Viktigt att detta är korrekt - stäm av med din studierektor
Fakturauppgifter
Viktigt att alla uppgifter är korrekta
Fakturaadress *
T ex Region Skåne, Skånes Universitetssjukhus, Ögon
Ansvar
Om fakturan ska märkas på något sätt
Postnummer för fakturering *
Postort för fakturering *
Fakturaadress Peppol-ID *
Viktigt att denna finns med (SUS har tex Peppol-id: 0088:7322730089999, Sahlgrenska 0088:7350003379478)
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy