JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета для семьи или пары
Эта анкета будет прочитана Вашим семейным психологом, вся информация в ней является конфиденциальной и не будет нигде распространена. Вы можете не отвечать на те вопросы, которые для Вас кажутся слишком интимными.
По возможности анкету нужно заполнить каждому участнику встречи.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Ваше имя/фамилия или псевдоним
Your answer
Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес проживания
Your answer
Контактный номер
Your answer
e-mail
Your answer
Семейное положение
Your answer
Есть ли у Вас дети? Если да, укажите их возраст.
Your answer
Место работы и должность
Your answer
Какую проблему хотите решить с помощью психолога?
Your answer
Обращались ли Вы ранее к психологу/психиатру, если да, то с какой проблемой?
Your answer
Были ли у Вас попытки суицида? Если да, то по какой причине и как давно?
Your answer
Принимаете ли Вы на данный момент какие то препараты? Если да, то какие?
Your answer
Страдаете ли Вы какими то хроническими заболеваниями? Если да, то какими?
Your answer
Были ли у Вас выкидыши/ аборты/ смерти детей?
Your answer
Есть ли психические заболевания ,у Вас и у родственников, если да то какие, когда проявлялись и как?
Your answer
Страдание ли Вы зависимостями и вредными привычками? Если да то какими? алкоголь/наркотики/сигареты/спайсы/пищевые расстройства
Your answer
Когда и какие стрессы были перенесены Вами за последние 18 месяцев?
Your answer
Переживали ли Вы психологическое/физическое/сексуальное/духовное насилие? Если да, опишите кратко ситуацию.
Your answer
Были ли у Вас раньше браки? Как долго они продлились и какая причина расставания?
Your answer
Какие сложности, события и финансовые затруднения есть на данным момент в вашей семье?
Your answer
Какими словами Вы описали бы отношения с Вашим партнером на данный момент?
Your answer
Как Вы оцениваете Вашу совместимость с партнером?
Your answer
Какими словами Вы можете описать брак Ваших родителей?
Your answer
Как распоряжаются финансами в Вашей семье?
Your answer
Самые напряжённые зоны в Ваших отношениях : деньги/секс/родственники/воспитание детей/распределение обязанностей/общение/другое
Your answer
Как обычно Вы решаете конфликты с партнером?
Your answer
Что больше всего обижает и расстраивает в отношениях с партнером?
Your answer
Почему Вы выбрали Вашего партнера?
Your answer
Какие изменения должны произойти в Вашем партнера, чтоб Ваши отношения улучшились?
Your answer
Укажите стоимость консультации, которая Вам подходит для семейной терапии
Your answer
Выбери психолога из указанного списка ( перечень психологов на который можно кликнуть).
Алиса Чижикова — руководитель центра, психосоматолог, семейный психолог, бизнес - психолог, ведущая групп, специалист по работе с эмоциональный травмой.
Инна Каращук — специалист по работе с утратами и травмой, эксперт по работе с паническими атаками.
Виктория Радий — специалист по работе с тревожными состояниями, паническими атаками, психолог для соло-мам. ЛГБТ-френдли психолог.
Оксана Рыжикова —личный и семейный психолог. Психолог для детей и подростков. Специалист по работе с психосоматическими расстройствами. Эксперт по работе с кризисами: возрастными, профессиональными, семейными.
Юлия Гурневич - Дипломированный психолог, эксперт в определении профессии и развитии карьеры (профориентация) подростков и взрослых, сертифицированный гештальт – консультант, трансформационный коуч.
Виктор Дичко - Психолог, гештальт-терапевт, коуч, собриолог, валиолог . Специалист по работе с поведенческой и химической зависимостью. Эксперт по коммуникациям, Открытому Диалогу, общению. Психолог для чувствующих себя одинокими.
Мария Короед - Гештальт-терапевт, коуч. ЛГБТ френдли. Специализируюсь: построение отношений в паре, карьерное консультирование/построение отношений с работой.
Артем Хмелевский - Доктор философии в области психологии
Сан Саттари - Психологический факультет НПУ им М.П. Драгоманова.
Левченко Юлия - христианский психолог, арттерапевт, расстановщик, в данный момент продолжаю изучать системно-семейную психотерапию, психосоматику, гештальт-терапию
Антонина Девяткина - Практикующий психолог с 2014 года.Провожу личные и семейные консультации, а также психотерапию на англ языке.
Clear selection
По каким критериям Вы выбрали психолога ?
Your answer
Вы хотели бы получить: разовую консультацию/ до 5 консультаций/ до 10 консультаций/ пройти полноценный курс терапии от 10 встреч
разовую консультацию
до 5 консультаций
до 10 консультаци
пройти полноценный курс терапии от 10 встреч
Clear selection
Я соглашаюсь с условиями работы.
Контракт
Да
Нет
Clear selection
Как Вы узнали о нас?
Your answer
Мне можно присылать информацию о новостях и акциях центра
Да
Нет
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
