FORMULARIO DE INGRESO GENERAL GENETIX
*Autorización: Para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de GENETIX SAS, autorizo que los datos personales que suministro sean utilizados para todos los fines que comprende la actividad de los servicios que presta, de acuerdo con lo dispuesto en el literal e) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, que a su vez remite a las disposiciones de la Ley 1266 de 2008, que establece las disposiciones generales del hábeas data y se regula el manejo de la información contenida en bases de datos personales, en especial la financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países. El tratamiento podrá ser realizado directamente por GENETIX SAS o por los encargados del tratamiento que ellos consideren necesarios.
Documento de identidad *
Numero de identificación *
Primer nombre *
Segundo nombre
Primer apellido *
Segundo apellido *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Género *
Dirección, en caso de domicilio anote la dirección de la toma de la muestra *
Teléfono *
Celular *
Correo electrónico *
Cuidad *
Barrio *
Convenio *
Nombre de la empresa
Ha tenido alguno de los siguientes sintomas? *
Required
Si contesto otros - Cuáles?
Describa brevemente cómo ha sido el curso de la enfermedad ( si la hubo)
Fecha de inicio de síntomas
MM
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DD
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YYYY
Ha estado en contacto estrecho con personas o familiares con sospecha o diagnóstico de Covid19? *
Fecha de contacto
MM
/
DD
/
YYYY
Prueba a realizar *
Dónde es la toma de muestra? *
Si está embarazada, cuántas semanas tiene de embarazo? Si no está embarazada escriba NO. *
Se ha realizado alguna prueba para Covid19 y cuál fue el resultado? *
Required
Fecha de realización de pruebas
Regimen en salud *
Nombre de EPS *
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