JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Een nood melden
Laat ons weten welke nood je hebt of wat voor soort product je zoekt en we zullen proberen een oplossing te bedenken.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Type hulpmiddel
*
1 kruk
2 krukken
rolstoel
elektrische rolstoel
rollator
wandelstok
Other:
Periode waarin je het hulpmiddel reeds gebruikt hebt
(nog) niet
enkele dagen
enkele weken
1-2 maand
3-4 maand
5-6 maand
7-12 maand
1-3 jaar
+ 3 jaar
Leg het probleem uit (in welke context heb je dit voor, wat zijn de gevolgen, waar bevindt zich het probleem juist...)
*
Your answer
Hoe vaak heb je dit probleem voor?
(nog) niet
Meerdere keren per dag
dagelijks
dagelijks tot wekelijks
wekelijks
wekelijks tot maandelijks
maandelijks
maandelijk tot jaarlijks
jaarlijks
Other:
Clear selection
Heb je reeds naar bestaande oplossingen gezocht?
Ja
Neen
Other:
Clear selection
Indien nee, waarom niet? Indien Ja, heb je oplossingen gevonden? Beschrijf ook waarom het nog geen ideale oplossing was.
Your answer
Indien je zelf reeds mogelijke oplossingen hebt bedacht, mag je deze hier beschrijven.
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Familienaam
Your answer
e-mailadres
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
Ik ben beschikbaar om eventueel te testen regio:
*
Kortrijk
Gent
Aalst
Antwerpen
Optie 5
Other:
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
