POLÍTICA FINANCIERA El padre/tutor/garante asume la responsabilidad financiera de todos los tratamientos dentales y medicamentos proporcionados a mi hijo. Yo, el padre/tutor/garante, entiendo que se espera el pago en la fecha en que se brindan los servicios. Entiendo que la oficina con mucho gusto presentará electrónicamente las reclamaciones de seguro dental como cortesía y que todos y cada uno de los saldos de la cuenta son, en última instancia, responsabilidad del padre/tutor/garante. Los planes de seguro pueden variar mucho y algunas compañías seleccionan arbitrariamente ciertos servicios que no cubrirán. Comuníquese con la oficina si ha ocurrido algún cambio en su cobertura dental desde la visita anterior, para que se mantengan registros actualizados y precisos de su cuenta. Sesenta días es lo máximo que la oficina puede esperar para que su compañía de seguros pague los saldos de su cuenta. Después de este tiempo, cualquier saldo restante será responsabilidad del padre/tutor/garante. La oficina reembolsará cualquier sobrepago que ocurra después de que se haya pagado la factura. El padre o tutor que trae al niño es responsable del pago, independientemente de lo que establezca la sentencia de divorcio. Los reembolsos deben hacerse entre las partes divorciadas y no pueden involucrar a la oficina. RECONOCIMIENTO DE LA HIPAA Reconozco que he recibido una copia de este Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA de Mountain View Pediatric Dentistry. POLÍTICA DE PADRE/TUTOR Reconozco que la política de Odontología Pediátrica de Mountain View es que un padre o tutor legalmente responsable esté presente en todas las citas dentales. Si alguien que no sea el padre o tutor legal acompaña a su hijo a su visita, nos reservamos el derecho de reprogramar la cita. Si se da aviso con anticipación (al menos 48 horas) y podemos obtener la documentación necesaria antes de la visita programada, podemos adaptarnos a sus necesidades caso por caso. Ciertos tipos de visitas de tratamiento (incluida la sedación) siempre requieren la presencia de un padre o tutor legal durante la totalidad de la visita. Consulte información adicional sobre nuestras políticas en la sección de formularios adicionales. CANCELACIONES Y AUSENCIAS Para ser respetuoso con las necesidades de otros pacientes, sea cortés y llame a nuestra oficina de inmediato si no puede asistir a su cita. Esto nos permitirá ofrecer su cita reservada a un paciente que necesite tratamiento urgente y reprogramar de inmediato a su hijo para otra fecha de cita. Cualquier cita no cancelada con al menos 24 horas de anticipación está sujeta a un cargo por cancelación de $50. No podemos reprogramar su cita hasta que se pague la tarifa. Las cancelaciones continuas y las ausencias pueden resultar en el despido de la práctica.

CONSENTIMIENTO DE EXAMEN Doy fe de que la información que he proporcionado en este formulario es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi hijo. Es mi responsabilidad informar al consultorio dental de cualquier cambio en el estado médico de mi hijo. Entiendo que al firmar a continuación, autorizo ​​que se realicen los siguientes procedimientos según lo considere necesario el dentista y he leído y comprendido los posibles riesgos y complicaciones de cada procedimiento. Rayos X y Examen Entiendo que mi hijo recibirá un examen dental de un dentista pediátrico con licencia estatal y certificado por la junta. Entiendo que se pueden tomar radiografías de los dientes de mi hijo como parte de los requisitos necesarios para completar un examen completo y completo. Consentimiento de fotografía médica Doy mi consentimiento para que las fotografías digitales y las imágenes de rayos X de mi hijo se utilicen exclusivamente en su registro médico con fines de identificación y tratamiento dental. Limpieza dental y tratamiento con flúor Autorizo ​​al Dr. Hatch y/o a los miembros de su personal a limpiar los dientes de mi hijo hoy. Entiendo que la aplicación de fluoruro es parte del estándar de atención de los niños y ayuda a prevenir las caries. Drogas y Medicamentos Entiendo que los antibióticos, analgésicos y compuestos tópicos pueden causar reacciones alérgicas incluso sin antecedentes conocidos. Las reacciones alérgicas pueden causar enrojecimiento e hinchazón de los tejidos, dolor, picazón, vómitos y/o shock anafiláctico. He informado al dentista, según mi leal saber y entender, de cualquier reacción adversa que haya tenido mi hijo. Entiendo que todos los tratamientos anteriores son el estándar de atención en odontología pediátrica. Es mi responsabilidad informar al personal durante el proceso de registro si elijo rechazar cualquiera de los tratamientos anteriores.