レーザー脱毛、光脱毛 予約フォーム パレスクリニック 
本日より3日以降先のご予約が LINE、メールにて行えます。 LINEの返信希望の方、ご登録お願いします。

LINE 公式アカウント検索で、パレスクリニック を検索して、お友達追加してください。

(初診の方はご利用頂けません。)

本日、明日、明後日のご予約はお電話でお受けしています。 また、お急ぎの方は、お電話でお願いします。

注意:
1:こちらから折り返しのご連絡が出来るのは、平日、土曜、11:00~20:00まで 日曜、10:00~19:00までとなります。
  予約日の前日までに、予約確定の LINE又はメールが届いていない場合は、予約は確定致しません。

2.迷惑メール対策などで、予約完了のメールが受け取れない事がありますので、受信できるように設定をお願いします。

3.当院からの予約完了LINE又はメールが届くまでは、予約は確定いたしません。

メールのご注意!! 携帯電話キャリアのメールアドレスをご登録の場合や、メールアドレスが間違っている場合、
      当院からのメールがとどかない事例が多くあります。
      (yoyaku@palaceclinic.com palace.clinic.tokyo@gmail.com より返信メールをお送りします。)
      この予約フォームを送信後、確認メールが届かない方は、お電話でお願い致します。

お名前 *
Your answer
カルテ番号: *
予約カードをご覧ください。
Your answer
メールアドレス *
Your answer
電話番号 *
携帯電話等ご連絡の取れるご連絡先をご入力ください。
Your answer
器械のご希望 *
第1希望 *
MM
/
DD
Time
:
第1希望 脱毛部位 *
メインで治療されたい部位をお知らせください。
Your answer
第1希望 治療時間 *
第2希望
MM
/
DD
Time
:
第2希望 脱毛部位
メインで治療されたい部位をお知らせください。
Your answer
第2希望 治療時間
ご指名
Your answer
その他
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms