დახმარების ფორმა

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

დახმარების ფორმა

თუ წარმოადგენთ მოწყვლად ჯგუფს და გჭირდებათ დახმარება, გთხოვთ დარჩეთ სახლში და შეავსოთ ეს ფორმა.

ან თუ იცით ვინმე თქვენს გარშემო ვისაც დახმარება სჭირდება, გთხოვთ გაიმოჩინოთ სამოქალაქო პასუხის მგებლობა და შეავსოთ ინფორმაცია მათ მაგივრათ რათა მათ დავეხმაროთ

სახელი და გვაარი *

ტელეფონი *

პირადი ნომერი *

მხარე *

რაიონი *

გთხოვთ მიუთითოთ საცხოვრებელი რაიონი

მისამართი/ქუჩა/უბანი *

გთხოვტ მიუთითოთ საცხოვრებელი კორპუსი, სადარბაზო, სართული, ბინის ნომერი

საჭიროება *

საკვები პროდუქტები

მედიკამენტები

Other:

სტატუსი *

70 წელს გადაცილებული მარტოხელა პენსიონერი

მარტოხელა დედა

შშმ პირი

სახელმწიფოს სტატუსის მქონე (სოციალურად დაუცველი)

Other:

სოციალურის საინდიფიკაციო ნომერი *

გთხოვთ მიუთითო საინდიფიკაციო ნომერი ამ სტატუსის ქონის შემთხვევაში

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.