ใบสมัครงานประชุมสมาคมศัลยศาสตร์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียล 1/61
Advances in Management of Post- traumatic Maxillofacial Deformities
2-4 พฤษภาคม 2561
โรงแรมเชอราตันหัวหิน รีสอร์ทแอนด์สปา จ.เพชรบุรี
ท่านที่ต้องการหนังสือเชิญประชุมสามารถ download เอกสารได้ที่ www.thaiaoms.org
ข้อมูลการลงทะเบียน
คำนำหน้า *
ชื่อ นามสกุล *
Your answer
เลขที่ ท. *
Your answer
สถานที่ทำงาน *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อได้ *
Your answer
Email *
Your answer
สถานะสมาชิกสมาคมฯ *
สถานะนักศึกษา (เฉพาะนักศึกษา)
สถาบันศึกษา (เฉพาะนักศึกษา)
การจองที่พัก *
พักคู่ให้พิมพ์ "ชื่อผู้พักร่วม" หรือ "จัดคู่ให้" (กรณีพักเดี่ยวให้พิมพ์ว่า "พักเดี่ยว") *
Your answer
กรณีต้องการจองห้องพักเพิ่มระหว่างงานประชุม จองกับทางสมาคมฯ เท่านั้น (ชำระเงินกับทางโรงแรม)
ราคาห้องละ 3,200 บาท /ห้อง/คืน
ระบุจำนวนห้องที่จองเพิ่ม
Your answer
กรณีต้องการเข้าพักก่อนวันประชุม และ/หรือ ต้องการพักต่อหลังจากงานประชุม กรุณาติดต่อเรื่องห้องพักกับทางโรงแรมโดยตรง Tel.0818040234
สามารถแจ้งใช้สิทธิ์โควต้าของสมาคมศัลย์ได้ราคาพิเศษ (จำนวนจำกัด)
รายละเอียดการชำระเงิน *
Required
ค่าลงทะเบียน *
Captionless Image
จำนวนผู้ติดตาม (ที่พักห้องคู่ อาหารกลางวัน และอาหารว่าง)
สมัครสมาชิกใหม่หรืออัพเดตข้อมูลสมาชิกฯ
กรณีสมัครสมาชิกใหม่ ระบุประเภทการสมัครสมาชิก
ชำระเงินรวม (จะถืออัตราค่าลงทะเบียนตามวันที่ในหลักฐานการชำระ) *
Your answer
ชำระเงินโดยโอนเข้าบัญชีออมทรัพย์ "สมาคมศัลยศาสตร์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียล" ธ.กรุงศรีอยุธยา สาขาสยามสแควร์ เลขที่บัญชี 1231512813
ช่องทางการยื่นหลักฐานการชำระเงิน (เลือกช่องทางใดช่องทางหนึ่งเท่านั้น) *
*กรุณาตรวจสอบความถูกต้องก่อนกดส่ง*
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms