Здравствуйте! Благодарим Вас за участие в проекте «Я родился на Фурштатской»!
Вашу историю мы опубликуем в нашем профиле в Instagram @roddomnafurshtatskoy #яродилсянафурштатской
Email address *
Представьтесь пожалуйста *
В каком году Вы родились в нашем роддоме? Если в нашем роддоме у Вас родился близкий человек – укажите кто это и когда это было.
Напишите короткую историю о рождении (рост, вес, может быть Вы помните обстоятельства того времени – имя врача или акушерки, погоду, пребывание в роддоме и т.п.)
Напишите нам о себе: (как сложилась Ваша судьба, сколько у Вас детей, были ли Вы у нас последние 10 лет и т.п.)
Вы можете прикрепить к анкете свою фотографию или фото родившегося
Всем участникам проекта «Я родился на Фурштатской» мы дарим Книгу Легенд и историй Роддома на Фурштатской.
Укажите, пожалуйста, удобный для Вас способ получения подарка (Вы можете самостоятельно забрать подарок у нас на Фурштатской, 36а в 1 каб, получить его почтой, или оставьте номер своего телефона, мы Вам перезвоним)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service