【静岡県病薬】薬剤部門 被災状況・支援ニーズ報告ver1.0
・勤務施設の薬剤部門の被害状況ならびに人的・物的支援について発災後早期にご報告ください。
・本情報は静岡県病院薬剤師会と日本病院薬剤師会にて共有するとともに、必要に応じて静岡県とも共有させていただき、支援につなげます。
・本報告は現場の状況変化に応じて随時更新して報告をお願いします。
・本報告で記載頂いた個人情報は、災害時対応以外の用途には一切使用いたしません。
****** 静岡県病薬連絡先  tel:00-0000-0000  mail:0000@aaaa.or.jp ******
****** 日病薬 災害医療支援本部 tel:03-3406-0485 mail: honbu@jshp.or.jp *******
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