Człowiek - Żywność - Zdrowie III
Zgłoszenie udziału w konferencji
DANE PERSONALNE
Imię i nazwisko *
Tytuł i stopień naukowy lub zawodowy/ student/ doktorant *
Stanowisko *
Instytucja *
Nr telefonu *
Adres e-mail *
Dodatkowe dane identyfikujące (wpisać w razie potrzeby-np. udział jednodniowy)
DANE REPREZENTOWANEJ INSTYTUCJI
Nazwa instytucji *
Ulica i numer domu/lokalu *
Kod pocztowy, miejscowość *
Nr telefonu *
Adres e-mail *
DANE PODMIOTU, NA KTÓRY MA BYĆ WYSTAWIONA FAKTURA ZA UDZIAŁ W KONFERENCJI
Nazwa instytucji
Ulica i numer domu/lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
NIP
Adres, na który ma być wysłana faktura
Fakturę VAT
REFERAT
Tytuł referatu:
Prezentacja
Do zgłoszenia prosimy dołączyć streszczenie referatu w języku polskim i angielskim (maksymalnie 500 słów, proszę podkreślić nazwisko osoby referującej).
Wpłaty (w PLN) należy dokonać na konto nr: 36 1020 5226 0000 6902 0571 8400 z dopiskiem: Man-Food-Health, Imię i nazwisko uczestnika.
Zgłoszenie jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach organizacyjnych przez Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) uczestnik konferencji ma prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania i żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms