Форма реєстрації на навчальну програму "КПТ залежностей"
Email address *
Ваше прізвище та ім'я (українською): *
Ваше прізвище та ім'я (латинкою): *
Місто: *
Професія: *
Вкажіть, будь-ласка, у якому проекті КПТ нашого Інституту ви навчалися чи навчаєтеся на даний момент? *
Контактний телефон: *
Скількох пацієнтів з залежностями (орієнтовне число) ви вели на даний момент як терапевт: *
Які ваші очікування та побажання щодо участі у даному проекті? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy