שאלון אבחון עצמי פרופיל הורמונאלי
לפני שנצא לדרך יש למלא את השאלון.
המידע שנמסר מיועד לעיני בלבד ומיועד לבניית להתאמת תוכנית טיפול אישית. הוא פרטי ולא יועבר או יפורסם ללא אישורך!
עותק מהמסמך ישלח אליך (המסמך מנוסח בלשון נקבה, אך פונה גם לגברים שבינכם)

Email *
שם מלא *
טלפון *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
מקצוע *
ראש ומערכת העצבים
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
כאבי ראש
סחרחורות
התעלפויות
עיניים-דמעות נוזלות
ראייה מטושטשת
נפיחות בעפעפיים
בצקות מתחת לעיניים
סימנים כהים מתחת לעינייים
שינה
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
קושי להרדם
יקיצות מרובות
סיוטים
הזעות בלילה
יקיצה מוקדמת מאוד
קשה להתעורר בבוקר
קימה בבוקר ללא אנרגיה
מערכת השתן
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
קימה בלילה למתן שתן
דחיפות במתן שתן (קשה להתאפק)
תכיפות במתן שתן (השתנה לעיתים קרובות)
דלקות בדרכי השתן
חוסר שליטה בשתן
בריחת שתן
קושי להתרוקן
כאבים בזמן מתן שתן
רגשות, ריכוז ואנרגיה
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
נטייה להרדם באמצע היום
מוטיבציה ירודה
היפראקטביות
אי שקט
ירידה בזכרון
כושר הבנה לקוי
ירידה בכושר הגופני
הפרעות בלמידה
קושי לקבל החלטות
גמגום
דיבור לא ברור
שינוי במצבי הרוח
חרדות
פחד
עצבנות
כעס
תוקפנות
דיכאון
ישנוניות וחוסר ריכוז
מערכת הנשימה והלב
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
דופק מהיר
כאבים בחזה במנוחה
ריאות- קוצר נשימה במנוחה
קוצר נשימה במאמץ
התקפי אסטמה
הפסקת נשימה בלילה
שיעול
אף, אוזן גרון
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
אוזניים-סתומות
כאבי אוזניים
נזילה מהאוזניים
צלצולים באוזניים
ירידה בשמיעה
אף-סתום
בעיות בסינוסים
נזלת עונתית
הפרשה של נוזל
פה ולוע- שיעול כרוני
התקפי שיעול
צריבה וקול צרוד
מערכת השלד
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
דלקות מפרקים
הגבלות בתנועה
כאבים בשרירים
חולשה בשרירים
ירידה בנפח השרירים
מערכת מין- גברים
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
ערמונית מוגדלת
זיקפה תקינה
גמירה מהירה
חוסר פוריות
אין זקפת בוקר
ירידה בחשק המיני
מערכת מין- נשים
לא
מעט
לעיתים קרובות/במידה רבה
כן
כאבים לפני ובזמן המחזור
ירידה בדחף המיני
הפסקת המחזור החודש
מחזור חודשי חלש
מחזור חודשי לא סדיר
מחזור עם דימום רב
מיומה
דלקות בנרתיק/רחם
ציסטות בשחלות
ציסטות בשדיים
כאבים ביחסי מין
מחזור סדיר
מערכת העיכול
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות
כן
כיבים בפה
ריח רע מהפה
עצירות (יותר מ 3 ימים)
שלשולים (יותר מ 3 פעמים ביום)
נפיחות בבטן
גזים
צרבת
כאבי בטן
קשיים בבליעה
השמנה בבטן
תשוקה למתוקים
תשוקה למלוחים
תשוקה לשוקולד
אגירת נוזלים
עלייה חדשה במשקל (בלי שינוי תזונה)
רעב תמידי
חוסר תאבון
לשון נפוחה (כתמים וגבשושיות בקצה)
עור
לא
לעיתים רחוקות
לעיתים קרובות
כן
אקנה
עור יבש
גירודים בעור
הזעה מרובה
קמטים בעור
שיער יבש
שינוי בפיגמנטציה
זיהום פטרייתי
פסוריאזיס
סגנון חיים
כן
לא
תרופות לכולסטרול
תרופות לסוכר
תרופות לל"ד
תרופות הרגעה
תרופות שינה
עדיפות למזון מטוגן/ מבושל/ בתנור
עדיפות לפחמימות
צריכה מרובה של מזון מהיר
הרעבה והגבלה קלורית
אם יש שימוש בתרופות/תוספי מזון אנא פרטו את שם התרופה ומינון הנטילה
מצב משפחתי+כמה ילדים+גילאים *
האם את עושה ספורט? איזה? כמה פעמים בשבוע? *
אם היה מופיע דג זהב ומעניק לך 3 משאלות- מה היית רוצה לשנות? *
תאריך מילוי השאלון *
MM
/
DD
/
YYYY
מינון גבוה של תשובות חיוביות בשאלון הסימפטומים והגורמים יכול להצביע על בעיית הדורשת טיפול. אשמח לעזור לך לעשות שינוי בטיפול טבעי ובטוח ללא תרופות. *
Required
מילוי השאלון מהווה מאשר/ת הצטרפותי לרשימת דיוור הכוללת מבצעים וטיפים לחיים בריאים.
ניתן להסיר את הרשמתך בכל עת. פרטיך נשמרים אצלי ולא עובדים לצד שלישי.
הצהרה רפואית
ידוע לי כי רנה שפירא היא נטורופתית מוסמכת וכי הטיפול הוא טיפול משלים בתזונה טבעית, צמחי מרפא, תוספי מזון, עיסוי, רפלקסולוגיה, פרחי באך, דיקור וטיפול בלייזר רך.
ידוע לי כי ההמלצות והטיפול אינן מבטלות כל טיפול רפואי אחר, וכל שינוי מהמלצות שניתנו ע"י רופא יעשו בתיאום איתו, לרבות נטילת תרופות או הפסקתם, בדיקות מעקב או כל המלצה אחרת.
השאלון אינו מהווה המלצה לטיפול, אבחנה ואין בו תחליף לטיפול רפואי.
כל פעולה/שימוש בתוסף/בדיקה/טיפול שתתבצע ע"י המטופל היא באחריותו בלבד!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google.