Form Pengisian Data Pokok Pendidikan (DAPODIK) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI Peserta Kursus LKP Multi Sarana Informatika
Lembaga Kursus dan Pelatihan
Multi Sarana Informatika
(Lembaga Terakreditasi “A”, Lembaga Berkinerja “A”)
Jl. KH. Siradj Salman No. 35 Samarinda
Telp 0541-769 320
CS Telp/WhatsApp 081.256.362.485
www.msi.ac.id
email: multi_sarana_informatika@yahoo.com
Email *
Direktorat Kursus dan Pelatihan Kemdibud RI
Nama Lengkap (Sesuai KTP) *
Jenis Kelamin *
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
Tempat Lahir *
Tanggal dan Tahun Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Alamat lengkap *
Kelurahan *
Kecamatan *
Kota/Kabupaten *
Provinsi *
Kewarganegaraan *
Penerima KPS (Kartu Perlindungan Sosial)
Clear selection
No KPS
Nama Ibu *
Pekerjaan Ibu *
Penghasilan Ibu *
Tahun Lahir Ibu *
Nama Ayah *
Pekerjaan Ayah *
Penghasilan Ayah *
Tahun lahir Ayah *
Nama Wali *
Pekerjaan Wali *
Penghasilan Wali *
Tahun Lahir Wali *
DATA PERIODIK
Tinggi Badan (cm) *
Berat Badan (kg) *
Jarak Rumah ke Sekolah (Km) (Ke LKP) *
Waktu Tempuh ke Sekolah (menit) (Ke LKP) *
DATA PRESTASI (Isi Jika Ada)
Jenis Prestasi
Tingkat Prestasi
Nama Prestasi
Tahun Prestasi
Penyelenggara
Peringkat
BEASISWA PESERTA DIDIK
Jenis Beasiswa
Tahun Akhir
Masih menerima Ya/tidak
Clear selection
Keterangan (data beasiswa)
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Saya telah mengisi data tersebut diatas dengan sebenar-benarnya.
Terimakasih telah mengisi Data DAPODIK
Selanjutnya data yang anda isi akan diinput disistem DAPODIK KEMDIKBUD RI dan syarat penerbitan sertifikat di LKP Multi sarana Informatika, silahkan submit.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy