PELAPORAN REAKSI TRANSFUSI 
[F/029/42/R/04]

Google form ini berlaku sebagai pelaporan kejadian reaksi transfusi pada pasien yang menerima transfusi darah di RS Fatmawati. 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Tanggal *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Pasien *
Nomor Rekam Medis *
Tanggal Lahir (DD-MM-YYYY)
Jenis Kelamin
Ruang Rawat *
Diagnosis *
DPJP
Golongan Darah *
Nomor Kantong *
Komponen Darah *
Transfusi kantong darah keberapa dalam seri transfusi (formulir permintaan) ini *
Jenis Reaksi *
Required
Petugas Ruangan yang Melaporkan dan Nomor Extension Ruangan *
Tindak lanjut di ruangan *
Volume Darah yang Sudah Ditransfusikan  *
Jam mulai transfusi *
Time
:
Jam transfusi distop *
Time
:
Tanggal Pemeriksaan Crossmatch Pre Transfusi 
MM
/
DD
/
YYYY
Hasil Pemeriksaan Crossmatch Pre Transfusi 
Petugas UTD yang Menerima Laporan (akan diisi oleh Petugas UTD)
Hasil crossmatch ulang (akan diisi oleh Petugas UTD)
Hasil cross test dengan sampel baru (akan diisi oleh Petugas UTD)
DCT (akan diisi oleh Petugas UTD)
ICT (akan diisi oleh Petugas UTD)
Petugas UTD pemeriksa cross match ulang dan cross test dengan sampel baru (akan diisi oleh Petugas UTD)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms