แบบสำรวจ นักศึกษาที่มาจากพื้นที่ควบคุมเข้างวด หรือพื้นที่แพร่ระบาด หรือพื้นที่คลัสเตอร์ที่มีการแพร่ระบาด
คำชี้แจง
ขอให้นักศึกษาทุกท่าน ตอบแบบสำรวจข้อมูลและการเดินทาง เพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลในการเตรียมความพร้อมในการดูแลนักศึกษา
ส่วนที่ 1 : ข้อมูลนักศึกษา
1. ชื่อ - นามสกุล *
2. รหัสนักศึกษา ** นศ.ใหม่ ให้พิมพ์เลข 64 เท่านั้น** *
3. คณะ *
4. สาขา *
5. ชื่อ - นามสกุล ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน *
6. ความเกี่ยวข้องเป็น *
7. เบอร์โทรศัพท์ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน *
8. ชั้นปี *
9. เบอร์โทรศัพท์นักศึกษา *
ส่วนที่ 2 : คำถาม
10. หากเป็นการเรียนการสอนแบบออนไลน์ ท่านจะเรียนออนไลน์จากที่ใด *
ที่พักอาศัยเมื่อเปิดภาคเรียน *
11. ท่านเดินทางมาจากต่างจังหวัดใช่หรือไม่ *
12. ท่านเดินทางมาจากจังหวัดใด *
13. ในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมา ท่านมีพฤติกรรมไปสัมผัสผู้ป่วยโควิค-19 หรือไปสถานที่เสี่ยงตามทามไลน์ผู้ป่วยโควิค-19 หรือไม่ *
14. ในครอบครัวท่าน มีผู้เสี่ยงต่อการสัมผัสผู้ป่วยโควิค-19 หรือไม่ *
15. ท่านมีอาการไข้ ไอ เจ็บคอ มีน้ำหมูก จมูกไม่ได้กลิ่น หอบเหนื่อยหรือไม่ *
16. ในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมา ท่านมีพฤติกรรมไปพื้นที่ควบคุมและเข้มงวด (สีแดงเข้ม) หรือไม่ *
17. ถ้า นศ.เคยไปสถานที่ตามข้อ 16 ให้เขียนไทม์ไลน์คร่าวๆ ไฟล์ word หรือ PDF ที่แนบมาพร้อมนี้ และส่งแบบรายงานการเดินทางมายัง E-mail : kookkook8844@gmail.com อีกครั้งหนึ่ง
18. ท่านได้รับการฉีดวัคซีนโควิค-19 แล้วหรือไม่ *
ความเห็นอื่น
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy