KALMA 「チャレンジャー2020 春 ~お花見~」 事前問診票
昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い、感染拡大防止、および入場者の管理対策の為、下記に関しましてご理解を賜り、ご記入をいただきますようお願い申し上げます。

【利用目的】
・感染者発生時に、保健所等公的機関と会場側への来場者様情報の開示/提供。
・上記に関連した、スタッフからお客様への連絡。

【第三者への提供】
事前の承諾なく個人情報を第三者へ提供することはありません。ただし、以下の場合は除きます。
・法令に基づく場合。
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合。
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する場合。

【外部委託】
個人情報の処理に関して第三者へ委託する場合、
個人情報の管理基準が当社の定める基準に適合する事業者を選定し、秘密保持、安全管理等についての契約を締結し、適切に管理、監督を行います。
Email address *
姓名(漢字) *
姓名(カタカナ) *
電話番号(ハイフンなし) *
半角で入力してください。
2.本人・同居者・会社の同僚など2週間以内の濃厚接触者に体調不良はありますか。 *
2-1.問2で「あり」と答えた方にお聞きします。具体的な症状を記入してください。
例;風邪症状(発熱、のどの痛み、頭痛、関節痛など)、呼吸器症状(咳、息苦しさ、息の吸いずらさ)、そのほかの症状(下痢、味が薄く感じる、味覚障害、目やにと充血)など
3.新型コロナウイルス接触確認アプリ「COCOA」はインストール済みですか。 *
個人情報の取り扱いについて
いただいた個人情報は厳重に管理し、会場内に新型コロナウイルスの感染者がいたことが確認された等の理由で保健所等の公的機関や行政機関から要請があった場合、情報を提供させていただく可能性があります。個人情報は公演終了から1か月経過したのち、完全に破棄いたします。
4.上記「個人情報の取り扱いについて」をお読みになり、ご了承いただけましたか。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy