あすか病児保育室連絡票
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お子様の氏名 *
現在のお子様の主な症状を教えてください（複数選択可）
今日の最高体温
今日のお子様の機嫌はどうですか？
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病児保育中にミルクを飲みますか？
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ミルクを飲む場合　おおよそのミルク量（mL）を教えてください。
ミルクを飲む場合　病児保育中にミルクを飲む回数を教えてください。
提供する食事の種類を教えてください。
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食物アレルギー、またはこれまでに食べたことのない食材はありますか？（複数選択可）
★安全のために、チェックのあった食材は一律に除去します。
病児保育中に使用してほしいお薬はありますか？
（例：解熱薬、抗生剤、アレルギー薬など）
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病児保育中に使用してほしいお薬がある方
使用されるお薬の名前と、使うタイミングを教えてください。
（例：アンヒバ座薬 １回3/4個 → 発熱時 ）
熱性けいれんを最後に起こしたのはいつ頃ですか？
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本日の緊急連絡先
病児保育利用票に初回登録された連絡先と変更ない場合は、記入不要です
連絡先１続柄
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連絡先１電話番号
082-2222-3333ハイフン（-）付きで入力して下さい。
連絡先２続柄
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連絡先２電話番号
082-2222-3333ハイフン（-）付きで入力して下さい。

その他連絡事項
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